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市政设施建设类审批申请表
申请单位：
法人代表：
填表时间：
年 月 日 。1
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填表说明
1、 本申请表封面申请单位需加盖公章。
2、 本表适用于因各种工程需要进行市政设施建设类审批的申
请。
3、 填报内容必须客观真实。
4、 表中“申请单位”是指建设单位，应为全称。如是企业、
公司其名称应与工商部门注册批准的名称相符。 5、 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工
商行政部门注册批准的名称（全称）。
6、 表中“市政设施建设地点”请准确填写，具体到路、街和
门牌号，如无门牌号，应写明参照物。
7、 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。 8、 表中“市政设施建设范围示意图”请用专门的绘图工具绘
制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。 9、 本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，
不能随意涂改。
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市政设施建设类审批申请表
申 请 单 位 施 工 单 位 经办人 名 称 地 址 法定代表人 名 称 联系电话 联系电话 联系电话 身份证号 地 址 法定代表人 委托代理人 工作单位 （住址） 建设地点 建设范围 用 途 示 意 图 （说明）： 。
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申请人需提交的材料 □1. 申请表 □2. 相关管线单位意见 □3. 营业执照或法人证书（复印件）；法定代表人身份证复印件和法人委托书 □4. 工程简介（施工位置、任务划分，工程完工后修复方案、有无影响交通等其它问题） □5. 建设位置设计示意图 □6.施工单位资质证书和安全生产许可证（复印件） □7.建设方与施工方安全协议（包含工程安全防护措施和应急预案）（复印件） 其它：□1.交通部门批准的交通组织方案（如工程影响交通安全） □2.园林部门意见（如工程牵涉行道树等园林设施） □3.环保部门意见（如工程牵涉夜间施工等环保问题） □4.防汛预案（如工程施工跨越汛期） 我单位郑重承诺：本次申请市政设施建设类审批所提交的资料均真实、有效、准确、可靠，我单位对其真实性负全部责任，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，本单位愿意承担一切法律责任。并且本单位将遵守相关法律法规的规定，全过程接受有关部门的监督检查和管理。 特此承诺！ 申请单位：（盖章） 法定代表人或委托代理人（签字）： 年 月 日 以 下 由 审 批 部 门 填 写 建设规划部门意见：
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市政设施建设类施工相关管线单位意见表
建设单位 施工单位 施工地点 联系人 通信部门意见 （公章） 年 月 日 供电部门意见 （公章） 年 月 日 燃气部门意见 （公章） 年 月 日 电话 供水部门意见 （公章） 年 月 日 广电部门意见 （公章） 相关部门意见 （公章） 年 月 日 年 月 日 。
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授 权 委 托 书
现委托 作为代理人（身份证号： ）办理市政设施建设类审批事宜，对被委托人在委托代理权限内办理的一切事务承担全部责任。委托权限如下：
1、提供市政设施建设类审批所需材料； 2、根据市政设施建设类审批的要求补正材料； 3、签收和签署有关文书和证件；
4、按法律法规的要求提供其它相关材料。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。
授权单位（盖章）： 被授权人（签名）：
年 月 日
被授权人身份证复印件（盖章）
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