申请人姓名：_____ ______________性别：______________出生__________日 期：______________年_____月_______________日
职业：_________________工作单位：_________________公司(申请仲裁时无单位可写原单位)，身份证号码：_____ _____________
住所地和电话：_____ _________________柳州市__________路_____号_____栋_____单元_____号房电话________________
文书送达 地址：______________________柳州市__________路_____号_____栋_____单元_____号，邮政编码___________________
被申请人：_____________公司(应写明单位全称)
住所地和电话：_____ _________________柳州市__________路__________号_____栋电话________________
法定代表人或主要负责人姓名：_____ ______________职务：______________
请求事项：_________________
1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金_____________元。
2、裁决被申请人支付申请人_____________年_____月_______________日 至_____________年_____月_______________日 期间法定节假__________日 加班工资_______________元。
3、裁决…………………。
此致
____人民
具状人： ___________
_____年_____ 月 __________日
